Vollmacht
Zur Auskunftserteilung, Abholung von Rezepten und Unterlagen.
Hausarztpraxis Zimmermann
Am Alten Hafen 18
26169 Friesoythe
Tel. 04491 921020
Hiermit bevollmächtige ich die untenstehende Person, in meinem Namen bei der Hausarztpraxis Zimmermann folgende Angelegenheiten zu regeln:
Sonstige Vollmacht
Vollmachtgeberin / Vollmachtgeber
Nachname, Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Bevollmächtigte Person
Nachname, Vorname
Verhältnis (z. B. Ehefrau, Tochter)
Telefon
Ausweis-/Ausweisdokumentnummer
Gültigkeit
Gültig ab (Datum)
Gültig bis (optional)
Die Vollmacht kann jederzeit schriftlich widerrufen werden.
Ort, Datum
Unterschrift Vollmachtgeber/in