Rezept-Bestellzettel
Bitte in Ruhe zuhause ausfüllen und in der Praxis abgeben oder in den Briefkasten werfen.
Hausarztpraxis Zimmermann
Am Alten Hafen 18
26169 Friesoythe
Tel. 04491 921020
Patient / Patientin
Nachname, Vorname
Geburtsdatum
Telefon für Rückfragen
Ich bestelle folgende Wiederholungsrezepte
Bitte Medikament, Stärke und Packungsgröße angeben. Das eRezept wird digital hinterlegt und kann in jeder Apotheke eingelöst werden.
Medikament 1
Stärke / Dosierung
Packungsgröße
Medikament 2
Stärke / Dosierung
Packungsgröße
Medikament 3
Stärke / Dosierung
Packungsgröße
Medikament 4
Stärke / Dosierung
Packungsgröße
Medikament 5
Stärke / Dosierung
Packungsgröße
Medikament 6
Stärke / Dosierung
Packungsgröße
Weitere Anforderungen
Details / Bemerkungen
Hinweis: Wiederholungsrezepte können wir nur ausstellen, wenn Ihre Versichertenkarte im laufenden Quartal bereits bei uns eingelesen wurde.
Ort, Datum
Unterschrift